1. DOĞUM ÖNCESİ TEMEL SORUNLAR

1.1. Çevresel Etkenler :
Rahim İçi çevrenin normal olarak yüksek kararlığı talihliktir. Çünkü gebeliğin başlarında en küçük kesilme bile 1950′lerdeki tolidomit ilacı trajedisinin gösterdiği gibi embriyoya zarar verebilir. Tolidomit bütün Avrupa’da her yerde bulunabilen ve gebe kadınların sabah rahatsızlıklarını hafifletmek için aldıkları bir trankilizandır. Bu, zaman içinde birçok bebek eksik ya da biçimi bozum kol ve bacaklarla, kalp kusurlarıyla ve araştırmacıları annelerin gebeliğini izlemeye sevk eden başka sorunlarla doğmuştu. Araştırmacılar bütün kadınların tolidomit kullandıklarını buldular.
O zamana kadar doğum öncesi dönemin önemi bugünkü kadar anlaşılamamıştı. Sözü edilen trajedi doğum öncesi dönem ve yardım edici ya da hasar verici çevresel etkenler üzerine bir araştırma akımını harekete geçirdi.

Kritik Dönemler :
Kritik dönem kavramı, çevresel etkenlerin gelişime nasıl etki ettiğini anlamakta çok önemlidir. İnsan yavrusunu meydana getiren olaylar sıralamasında her organ-organ sistemi ve anatomik yapı ve bebeğin belirli yönleri sabit zamanlarda geliştirir. Bu sabit zamanlar kritik dönemlerdir. Eğer bir takım çevresel etmenler bir organın büyümesine onun kritik döneminde müdahale ederse, o organ uygun biçimde gelişmez. Hasar sürekli olur. Çünkü organın oluşum zamanı geçer ve ikinci bir şans da yoktur.
Çoğu organ ve beden bölümü için kritik dönemler ilk üç ay sırasında ortaya çıkar. Örneğin gebeliğin ilk üç ayı içinde tolidomit alan kadınlar, biçimi bozulmuş bebekler dünyaya getirdiler; Tolidomiti ilk üç aydan sonra alan kadınların bebekleri normal olmuştur. İlk üç aydan sonra fetüsün temel yapısı kurulur ve fetüs zamanın öncelikle büyümeye harcar. Çevresel etkenler bundan sonra büyümeye karışabilir, ama organların temel yapısına etki edemez.

1.2. Doğum Öncesi Etkiler:
İlaçlar ve kimyasal maddeler : Plasenta, embriyonun ve gebe annenin dolaşım sistemleri arasında bir filtre gibi çalışıyor olsa da, bütün maddeler bu süzgeçten geçmez. Bugünkü pek çok araştırma hangi ilaçların ve kimyasal maddelerim plesentadan embriyoya geçtiğini ve geçen varsa hangi durumlarda hangi hasara yol açtığını belirlemeye yöneliktir İşin içine bir çok değişken girdiği için böyle araştırmalar yapmak zordur. Örneğin biçimi bozuk bebekler doğuran bir grup kadının gebelikleri sırasında özel bir ilaç aldıkları keşfedilebilir. Ama ilaçla kusurlu doğum arasında zorunlu bir neden-sonuç ilişkisi kurulamaz; çünkü bir çok kadın yoksul bir çevrede uygun besinden yoksun olarak, başka ilaçlar alarak, kronik sağlık sorunlarıyla ya da çevrelerindeki kimyasal maddelerle yaşabiliyorlar.
Araştırma türleri : temel olarak üç tür araştırma özel ilaçlarla kusurlu doğum arasındaki ilişkileri keşfetmeye çalışmaktadır. n Geriye dönük araştırmalarda araştırmacılar aynı kusuru taşıyan bebekler doğuran kadınların gebeliklerinde ortak bir öğe aramaktadırlar. n İleriye yönelik araştırmalarda kadınlar gebelikleri sırasında aldıkları ilaçların günlüğünü tutmaktadırlar. Bu veriler, ilaçla ile bebeklerindeki kusurlar arsındaki olası ilişkileri çözümlemekte kullanılmaktadır. Böyle bir araştırmada (Nelson ve Forger, 1971), günlükler 1369 kadının kendi başına ya a doktorun önerisiyle ilaç aldığını göstermiştir; bu kadınların kusurlu doğan bebekleri ilaç almamış benzer bir kadın grubunun bebeklerinden anlamlı biçimde daha fazladır.
Her iki yöntemde de ilişkisel (corelational)dir ve bu nedenle yalnızca fikir verebilir. İlaç kullanma ile kusurlu doğum arasındaki olumlu bir korelasyon tek başına nedeni ve sonucu kanıtlayamaz. Bununla birlikte eğer bir etken varsa-ilaç,diğer etkenin-, kusur- olma olasılığının daha fazla olduğunu göstermektedir.
Bir ilacın doğum öncesi gelişim üzerindeki gelişim etkilerini büyük ölçüde gebe kadının o ilacı ne zaman aldığına bağlıdır. İlk üç ayda temel yapı hasarı vardır büyük olasılıkla. Daha sonra fetüs evresinde ilaç, sürekli ama daha az kapsamlı zarar verebilir, çünkü bu etki organların temel yapısına yaptığı etkiye benzemez. Embriyo evresinde bir çok organın kritik dönemleri çıkabilir. Böylece, hepsi etkilenebilir. Beyin ve genital organların gelişimiyle ilgili kritik dönem bu organların yaralanabilir olduğu fetüs evresinde genişleyebilir.
Bir toksit maddenin başlangıçta çok hızlı biçimlenen ya da büyüyen bir anatomik yapıya çoğunlukla zarar vermesinin temel nedeni hücre metabolizmasını ve bölünmesini etkilemektir. Örneğin; eğer bu tür bir madde damak katmanlarının-ağzın tavanı-birlikte büyüdüğü sırada hücre bölünmesine müdahale ederse, baş, çok çabuk büyüdüğü için, katmanlar hiç bir zaman orta çizgide kaynaşmayacaktır. Sonuçta bebek, yarık bir damakla doğar. Yani ağız tavanı genize geçişte açık kalır.
Hala yeterince anlaşılamayan nedenlerle bazı ilaçlar yalnızca belirli organlara zarar verebiliyor görünmektedir ve kusurlar her zaman görünür ya da derin olmayabilmektedir; Etkiler, böbrekte hafif biçim bozukluğu gibi içsel olabilir ya da hafif zihin bozukluğu gibi yıllarca kendini göstermeyebilir.
Özetle gebelikte alınan bir ilacın doğum öncesi gelişimi etkileyip etkilememesi ve eğer etkiliyorsa etkinin türü birçok etkene bağlıdır: annedeki ve babadaki genetik duyarlılık, ilacın alındığı zaman, miktar, annenin fiziksel durumu, ilacın etkisini artıracak diğer maddelerin varlığı. Bazı özel ilaç ve kimyasal madde türlerinin doğum öncesi gelişim üzerinde yapabilecekleri olası etkileri ele alalım:
Trankilizanlar ve hipnotikler: Az önce okuduğumuz gibi, tolidomit yetişkinleri yalnızca hafifçe yatıştırdığı halde bir embriyo üzerinde yıkıcı etkiler yapabilmektedir. Böylece, bir ilacın yetişkin üzerinde ne yaptığını gözleyerek bir embriyoya ne yapacağını kestiremeyiz. Barbitüratların plesantaya hızla ulaştığı, karaciğerde ve beyinde biriktiği bilinmektedir. İlkel böbrekler süzemediği için barbitüratların fetüsteki birikimi anneninkinden daha fazla olduğu da bilinmektedir. Gebelikte barbitürat almakla bağlantılı olası kusurlar tartışmalıdır, ama bağımlı annelerin bebeklerinde bunlara bağımlılık gözlenmektedir; bu bebekler,titremelerden acı çekmekte, hiperaktivite göstermekte ve çığlık patlamaları sergilemektedirler.
Hallüsinojenler, özellikle LSD (lisejik asit diyetilamid), son 10 yılda çok dikkat çekmektedir. Hayvan araştırmaları, gebelik sırasında LSD alındığında büyük bir ölü doğum,büyüme gecikmesi, biçim bozukluğu ve kromozom anormallikleri olduğunu haber vermektedir (Berber, 1967). Birçok araştırma gebelik sırasında LSD alan annelerin bebeklerinde omurilik ve kemik anormallikleri olduğunu bildirmektedir (Evans ve Glass, 1976). LSD’nin plesantaya geçtiği ve beyinde biriktiği bilinmektedir. Ama bunun etkileri konusunda daha fazla veriye gereksinme vardır. Aynı şekilde gebe bir kadının içtiği mariuananın etkisi de çok az bilinmektedir.
Anestezi ilaçları, plesentaya hızla geçer ve embriyoda ya da fetüste uzun bir süre kalırlar. Bunlar dar yüksek düşük riski ve doğum kusurlarıyla bağlantılıdır (Amerikan Anestezistler Derneği, 1974).
Eroin gibi narkotikler, doğum öncesi büyümenin gecikmesiyle, doğum sancısıyla doğum sırasındaki artan komplikasyonlarla bağlantılıdır. Eroin bağımlılarının doğurduğu bebeklerin %70′i çekilme semptomları gösterir (Stone ve ark. 1971). Semptomlar-ishal, aşırı uyarılabilirlik, çığlık atma- tedavi edilmezlerse, bayılmalara, komaya ve ölüme yol açarlar.
Gebeliği sırasında çok fazla içki içen kadınların bebeklerinde görülen zihinsel, fiziksel ve davranışsal anormallikler örüntüsüne 1973′te feokol alkol sendromu (FAS) adı verilmiştir. Ciddi biçimde etkilenen bebeklerde,
1. Doğumdan önce ve sonra büyüme yetersizlikleri,
2. Yüzde düzensizlikler, küçük başlar, kalp,, eklem, kol ve bacak kusurları.
3. Zihinsel gerilik görülür.
Alkol plesantaya hızla geçer ve fetüste annede olduğundan daha fazla kalır. Çünkü fetüsün gelişmemiş karaciğeri alkolü çözmede ancak yarı yarıya etkilidir. Günde ortaklama altı içki, bebeklerin çoğunda tam sendromu ortaya çıkarır. Bazı kadınlar aynı etkiyi çok az içkiyle duysa da bireysel farklılıklar daima vardır. Günde 1-4 bile kendiliğinden kürtaj, düşük doğum ağırlığı ve merkezi sinir sistemi hasarı riskini artırır. Arada bir kutlama içkisi, kritik bir dönemde, özellikle erken gebelikte olursa tehlikelidir ve beynin bozuk oluşumlarıyla bağlantılarıdır (Claren ve Smith, 1978).
Uyarıcılar (stimulants), amfetaminmlerin ve diğer uyarıcıların, kalp damar ve merkezi sinir sisteminin bozuk oluşumları gibi doğum kusurlarıyla bağlantı kurulmuştur (Nora ve Ark, 1970). Bilindiği gibi kahvede, çayda ve bazı hafif yiyeceklerde ve bazı baş ağrısı ilaçlarında bulunan kafeinin yaygın kullanımına karşın gebe kadın tarafından alındığındaki olası etkileri konusunda çok az şey bilinmektedir. Kafein, plesentaya geçmektedir ve hayvan araştırmalarında doğum kusurlarında bağlantılı bulunmuştur.
Gebelik sırasında nikotinin ve sigara içmeye bağlı gazların zararlı etkileri çok iyi saptanmıştır. Bunların içinde gecikmiş doğum öncesi büyüme, düşük doğum ağırlığı, yüksek ölü doğum riski, kalp-damar kusurları bulunmaktadır (Himmelbenger ve ark., 1978).
Ağrı kesiciler (analgesis), aspirin gibi ağrı kesicilerin doğum öncesi dönemdeki etkileri ancak yakın zamanlarda araştırılmıştır. Aspirinin tek başına insan embriyosunda hasara neden olduğu konusunda kesin bir kanıt yoktur. Bununla birlikte, hayvan araştırmaları diğer maddeler de yanında olduğunda aspirinin tehlikeli olabileceğini düşündürmektedir. Örneğin; fareler üzerinde yapılan araştırmalarda, yaygın bir besin koruma maddeleri olan benzoik asitle birlikte verildiğinde toksik gücü artmaktadır (Kimmel ve ark., 1971). Aspirin kanın pıhtılaşmasına da müdahale etmektedir. Aspirin türünden ilaçlarla ilgili araştırmalar sonuçsuz kaldığı için gebe kadınların aspirini olabildiğince az kullanmaları önerilmektedir.
Ağızdan alınan gebelik önleyici ve hormonlar gebeliği önleyici stereoitler (doğum kontrol hapları) üzerinde çok yaygın araştırmalar yürütülmektedir. Kadınlar ağızdan alınan gebelik önleyici ilaçları kestiklerinde ve daha sonra gebe kaldıklarında dölde artan bir anormallik riski olmadığı belirlenmiştir. Eğer kadınlar hap almayı, ay hali dönemlerini düzenleyecek kadar, gebe olmadan uzun bir süre önce ihmal ederlerse kendiliğinden kürtaj (düşük) riski vardır. Kadınların ilaç almayı unuttuktan sonra kazara gebe kaldıkları ve hap almayı gebe olduklarını fark edinceye kadar sürdürdükleri durumlarda doğacak çocukta kusur olacağı kesin değildir. Bir zamanlar bunun yetisinin cinsel gelişimine müdahale edeceği düşünülmüştü; ama ağızdan alınan gebelik önleyici ilacın dozu bu tür etkiler yaratmayacak kadar küçük görünmektedir. Başka bir olası açıklama, genital gelişim için kritik dönemin geç (yaklaşık sekiz hafta) olması nedeniyle, çoğu kadının gebe olduğunu fark etmesi ve hap almayı durdurmasıdır.
Gebeliği sırasında düşüğü önlemek için “stilbestrol” ile tedavi görmüş kadınların genç kızlarında vajina kanseri geliştirme olasılığı çok yüksektir (Friedman, 1978). Yaygın olarak DES (dietilstilbestrol) diye bilinen bu ilaç meme kanserinin gelişmesinde de etkilidir (Auclair, 1979).
Binlerce ilaç reçeteyle alınabilmektedir ve her yıl ilaç pazarına yenileri katılmaktadır. Tezgahtan yüzlerce ilaç sağlanabilmektedir; ama pek azı gebe kadına verebileceği zararlar açısından araştırılmaktadır. Bizler, soğuk algınlığı belirtileri için, uyuyabilmek için, kabızlığı azaltmak için, alerjiler, sivilce, mide asidi için ilaç almaya alışığız; ama bunları gebelik sırasında kullanmanın iyi bir düşünce olmadığını görmekten çoğu zaman kaçınırız. Gebe kadın, bir ilacın ya da ilaçlar bileşiminin bir embriyo üzerindeki etkilerinin kimyasal yapısından ya da bir yetişkin üzerindeki görünür etkilerinden tahmin edilemeyeceğini unutmamalıdır. Ayrıca, yetişkin bir kadın için yeterince güvenilir olan bir doz, gelişmemiş böbrekleri ve karaciğeri ilaçları bir yetişkin kadar hızla ya da etkili biçimde zehirden çözemeyen ve dışarı atamayan gelişmekte olan embriyo için toksit olabilir. Gebe kadınlar - özellikle ilk üç ayda - ve gebe kalmayı planlayan kadınlar olabildiğince az ilaç almalıdırlar.
Diğer kimyasal maddeler . Biz her gün sanayi artıklarına, böcek öldürücü, ot öldürücü, mantar öldürücü ilaçlara, arabalardan ve kamyonlardan çıkan hidrokarbonlara ve diğer hava su kirliliği türlerine maruz kalıyoruz; temizlik sıvılarının, boya ürünlerinin, havaya tazelik veren ilaçların gazlarını soluyoruz; bedenimize kozmetikler ve deodorantlar sürüyoruz; besinlerimizde ek maddeler ve koruyucular kullanıyoruz. Bu tür kimyasal maddelerin insan embriyosu üzerindeki gizil tehlikeleri hakkında çok az araştırma yapıldı. Bununla birlikte, doğum kusurları bazı kimyasal maddelerle doğrudan ilişkili bulundu. Örneğin; gebe kadınlar tarafından sindirilen civa, bebeklerinde merkezi sinir sistemi hasarına, bazen de beyin felcine yol açmıştır (Casarett ve Doutl, 1975). Bu kadınlar, sınai civa artıklarıyla kirlenmiş sulardan tutulan balıkları ya da böceklere ve mantarlara karşı korunmak için organik civa tuzlarıyla işlenmiş tahılla beslenen hayvanların etine yemişler ya da bu kadınlar katkı boyalardan çıkan fenil civa gazlarını solumuşlar. Merkezi sinir sistemini etkileyen diğer kirleticiler içinde asbest ve kuşunda vardır. Ne yazık ki bazı kimyasal maddelerin yarattığı etkiler, çoğu zaman, maruz kalındıktan aylarca bazen yıllarca sonrasına kadar fark edilmemekte ve kadınlar gibi erkeklerde bundan zarar görmektedir. Örneğin; Vietman Savaşı sırasında kullanılan yaprak dökücü bir kimyasal madde olan “agent orange” in çeşitli doğum kusurlarına yol açtığı yeni yeni saptanmaktadır.